程少为挂号多少钱 https://m-mip.39.net/news/mipso_9084470.html半夏泻心汤出自于（《伤寒论》）条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”也就是说病人本来是个小柴胡汤证，医生误用了下法，于是出现了三种结果：第一种结果，柴胡证仍然在；第二种结果，陷胸汤证；第三种结果，半夏泻心汤证，这是《伤寒论》里面的原文。一。病机由来。那么我们返回来按这个条文去思考半夏泻心汤证是怎么形成的。一开始肯定是外感病，那少阳病怎么就从太阳病上转过来了呢？少阳病的成因是“血弱气尽，腠理开，邪气因入”，也就是有虚了，所以小柴胡汤中需要用人参、炙甘草、生姜、大枣来温中补虚。也就是说，如果没有这个虚的存在，太阳就转不到少阳证。而本来是少阳病的小柴胡汤证，医生又误用了下法，当成阳明病去治了，但是如果误用大*、芒硝寒下的话，从临床看起来，少阳病应该转为太阴虚寒证，而不应该转为心下痞证，而刘渡舟在《伤寒论诠解》里面说，有种丸药是当时惯用的一种泻药，是以巴豆为主制成的。就是说原本这个病人本应该从少阳转归到太阴，由于巴豆的药热参和进去导致它演变成心下痞证，没有进入太阴。或者我们也可以这样理解，是在太阴的基础上有了巴豆的热，于是表现为上热下寒，属于不典型的太阴病。其实现实中的胃病患者有很多都是这样的格局，只不过他们的上热下寒不是巴豆误下造成的，而是长期不规律不健康的饮食作息规律导致的中焦不通，阴阳隔绝。如果此时患者的正气虚损，我觉得可以把它归为厥阴病的范畴。所以“半夏泻心汤”在伤寒论里表面上看似少阳病误治的方剂，在金匮要略里描述的是“呕而肠鸣,心下痞者”，实际它的病机应该是在原有脾胃虚寒或中焦虚寒的基础上，又出现了燥热的壅塞，实际上应该是虚寒挟燥热，就是说虚、寒、热应该是并存的。比如现实中一些长期胃病的患者，病久了正气虚就更厉害，上热，中下虚寒明显，这就完全是厥阴病的范畴了，这也是胡希恕老师的观点。二。组方分析。半夏泻心汤方是由治疗中焦虚寒的人参、炙甘草、干姜、大枣、半夏，和治疗中焦实热的*芩、*连这两组药物组成的。我们马上会想到后世常用的理中汤加*连，这两者核心的区别在于：理中汤加*连用的是白术而不是半夏，而半夏泻心汤里面用的是半夏而不是白术。而半夏和白术这两味药的作用病位是不一样的，半夏作用的病位是心下（胃脘部），白术作用的病位是脐腹部，而柴胡的病位是在胸胁。于是半夏泻心汤治疗的是心下痞证，而理中汤或者连理汤治疗的是以脐腹部为主要病位的病证。说到这儿，我们就明白了临床上需要加减的时候，半夏泻心汤可以朝着理中汤这个方向加减，理中汤也可以朝着半夏泻心汤这个方向加减。当然，如果胃脘部和脐腹部同时出现问题的时候，也有半夏泻心汤和理中汤合用的机会。三。应用技巧。1.辩证：有形之邪无论痰湿、湿热或食积，三者有一共同表现是舌苔腻。而舌苔的*白，我们可以判断寒热的轻重而调整干姜，*芩*连的剂量。临床上辨证的时候主要抓这三点：一是舌苔腻，二是病位在心下，上可波及到咽，下可波及到小腹甚至肛。也就是说以中焦虚寒，心下痞满为主（少数有痛），“胃气上逆”次之，“肠鸣下利”再次之。三，上热下寒的格局。关于脉象，《伤寒论》上没有说。有的书上写弦滑数，有的书上写弦滑有力。按照后世医家对湿热证的脉象解释，它的特点是“脉无定体，不拘一格”2.治疗范围：半夏泻心汤治疗心下痞是通过补虚运中，辛开苦降，恢复脾升胃降来实现的。脾胃是人体气机升降枢纽，脾升胃降，我们全身的气机才有可能正常地升降出入。凡是有脾升胃降失常，也就是只要存在中虚与寒热互结，都可以使用半夏泻心汤治疗。这个寒热互结，背后可以借助于有形的邪去互结。对于诸多的慢性病、疑难病，只要存在心下不畅，舌苔见腻，都可以从治疗脾胃入手，以半夏泻心汤加减为开手方或收尾方。四。基础加减用法。半夏泻心汤主证是，上热下寒，心下痞（不通）。所以首先我们要明白痞是怎么来的？其实就是寒热互结。无形的邪气要长时间停留在某一个部位一定是要依附于有形的邪气。那应该是什么邪气呢？1.食积。寒热可以借助于食积来互结。借助于食积互结怎么办呢？在半夏泻心汤的基础上加消导药。比如。助消化的鸡内金，焦三仙，莱菔子等等。行气导滞加枳壳，陈皮，木香，砂仁。通便加大*，槟榔等。2.湿邪、痰湿。也就是说在中焦虚寒的基础上，湿浊化热也好，或者痰湿让寒热互结也好，壅滞成痞，这就是后世通常说的湿热痞。这种情况就应该加强祛湿的药物，比如竹茹，苍术，白术，厚朴，白蔻仁。五。高级变方1.张仲景的三个泻心汤：半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤虽然都是治疗心下痞的汤方，从证候上来说，半夏泻心汤证最简单，仅是心下痞，生姜泻心汤证在此基础上多了心下痞且硬，干吵，嘴里有异味，肠鸣而下利的证候，甘草泻心汤在此基础上多了心下痞硬而满，干呕，心烦不得安，肠鸣而下利，且下利次数多的证候。从程度上来说，半夏泻心汤证为最轻，其次生姜泻心汤证，最重是甘草泻心汤。（甘草泻心汤也是很多黏膜破裂病的基础方，比如长期口腔溃疡）2.李东垣的变方：a.半夏泻心汤合枳术丸，或者叫枳术汤，如果我们拿经方来说的话就是《伤寒论》里面半夏泻心汤和《金匮》里面的枳术汤合方。b.中满分消丸。可能我们用的不一定多，但是听过，这是半夏泻心汤合补中益气汤加减出来的。c.半夏泻心汤证伴有大便稀，湿气重，或者伴有溏泻，这时候把平胃散合进去，很快心下痞缓解，大便成形。3.其他各种延伸a.辛开:你比如原方里面用的干姜和半夏，有时候我们可能也用生姜和半夏，一用生姜、半夏就变成生姜泻心汤了。有时候我们可能用厚朴和半夏，也可能用苏叶和半夏。一旦用上苏叶，那么苏叶配*连，就变成清代医家薛雪的《湿热论》里面的苏叶*连汤。我们也可以用半夏配吴茱萸，一旦把吴茱萸用上，就变成了朱丹溪的左金丸了，用*连、吴茱萸来治疗反酸、吞酸。如果我们半夏配了木香，就变出个香连丸来了，那么在心下痞的基础上他可能脐腹部的症状也有。这是辛开的这一组药。b.苦泄:这一组药我们用的是*芩、*连。我们也可以用栀子，也可以用龙胆草。苏州有一个老医生叫*一峰，在他的书《*一峰医案医话集》里面治疗中焦的病变经常喜欢用龙胆草，在辛开苦降里面他用的龙胆草。栀子是朱丹溪喜欢用的。栀子、龙胆草，还有没有别的药啦？必要的时候*柏也是可以用的，就是苦寒类的药，我们就不仅仅局限于*芩、*连了。假如我治疗咽部病变的时候，我可能会把*芩、*连的剂量减少一点，而会加一两味清热解*利咽的药，你比如射干，或者山豆根。射干可能只是寒，不苦，但是山豆根是大苦大寒的，一旦把山豆根加进来意味着啥呢？你*芩、*连的剂量就得调整，等于是在苦寒这组药上我们进行加减了。c.其他加减：半夏泻心汤治疗痞证的核心药物是半夏配*芩，干姜配*连。只要有这四味药，我们就可以治心下痞了，其他的药都是可以挪移的（比如生姜大枣）。若*苔比较明显的，常加入少量的连翘、石斛等以滋阴清热；若伴有胃下垂的，常加入柴胡、升麻以升提中气；若打嗝带有食气的，常加入鸡矢藤、鸡内金以消食化浊。若呃逆频作者，常加入刀豆子、淡竹茹降气和胃；若腹胀明显者，则加入“三花”（即厚朴花、代代花、佛手花）宽肠消胀；若兼肝气不舒的，常加入“三芽”（即生麦芽、谷芽、稻芽）疏肝理气；若病人说口中“淡不济”的，这是湿气上泛，可以加入苏叶、生姜以散湿化浊；有的人不断吐白黏痰，这是湿热内结成痰了，可加入贝母、陈皮或橘红燥湿化痰；个别病人伴有失眠，可以加入秫米（*小米），与半夏相伍，就是《灵枢．邪客》篇中的半夏秫米汤。如果临床需要可不可以加附子温肾阳？没有啥不可以。可不可以加生姜？可以呀，那可不可以把后世的良附丸给它合进来？既有心下痞，又有心下、胃脘凉得不行，再加上女性患者。我们半夏泻心汤合个良附丸，疗效就提高了。另外有时候半夏泻心汤是可以和苓桂术甘汤合方，用来治疗患者阳虚，心下有水饮的。东东学习室
